Ботаническая характеристика. Цинхона красносоковая - вечнозеленое, густолиственное дерево с прямым стройным стволом высотой до 10-25 м, ветвящимся лишь с половины, покрытым серо-буроватой пробкой; c густой округлой кроной. Листья супротивные, яйцевидные, широко-эллиптические или почти округлые, длиной до 50 см, ярко-зеленые, блестящие, слегка кожистые, цельнокрайние, с черешками длиной до 5 см. Цветки собраны в зонтики, которые в свою очередь образуют крупные широкопирамидальные метельчатые соцветия. В каждом цветке пятизубчатая чашечка, остающаяся при плодах; розовый венчик с опушенной длиной (до 1,5 см) трубкой и 5 долями отгиба, густо волосистыми по краям; 5 тычинок и пестик с нижней опушенной двугнездной завязью, нитевидным столбиком и двураздельным рыльцем. Выражена гетеростилия: у одних цветков столбик длинный, выдается из трубки венчика, а тычинки с короткими нитями; у других наоборот - столбик короткий, спрятан в трубке венчика, зато тычинки имеют длинные нити и пыльники выдаются из трубки венчика. Дерево декоративное и несколько напоминает сирень. Плоды - сухие продолговатые буро-коричневые 2-гнездные коробочки длиной до 3 см, заостренные с обоих концов, с плоскими морщинистыми светло-коричневыми семенами, окруженными со всех сторон широким ломким тонкоперепончатым крылом.
Цинхона Леджера в 15-летнем возрасте достигает высоты 10 м. Листья эллиптические или линейно-ланцетовидные. Цветки желтоватые или белые.
Цинхона аптечная - дерево более мелкое, цветки в метельчатых соцветиях, светло-кармино-красные.
Распространение. Хинные деревья в диком виде произрастают только в Южной Америке: Перу, Боливии, Эквадоре, Венесуэле и Колумбии, на восточных склонах Анд, на высоте 800-3200 м над уровнем моря.
Местообитание. Во влажных лесах среди других деревьев, и сплошных насаждений не образуют.
Заготовка. Кору собирают от культивируемых и дикорастущих растений. На плантациях на 6-7-й год проводят прореживание, выкорчевывая часть густостоящих деревьев с корнем и снимая с них кору. Прореживание проводят ежегодно; 25-летние плантации выкорчевывают полностью, т. е. ликвидируют.
Историческая справка. Лечебные противомалярийные свойства отвара хинной коры выявлены индейцами. Этой индейской "красной водой" в 1638 г. была вылечена от малярии жена вице-короля Перу Ана-дел Чин-чон (в честь ее дерево названо Cinchona). В Европе быстро оценили это средство, и кору стали вывозить из Перу. Деревья хищнически вырубали, и уже в середине XIX в. возникла опасность уничтожения деревьев, поскольку спрос на кору стал превышать ее заготовки.
Появилась необходимость введения дерева в культуру, но на ее родине не нашлось предприимчивых организаторов, а правительство Перу не хотело лишаться монополии на продажу хинной коры и не давало посевного материала в другие страны. Немецкому ботанику, а затем и одному английскому купцу удалось достать семена цинхоны, и на о. Ява была начата культура хинного дерева. Потребовался многолетний труд для освоения этой культуры в Азии и повышения алкалоидности деревьев путем селекции. В настоящее время плантации имеются в разных районах Юго-Восточной Азии, в Индии, Шри Ланке и Африке.
Сушка. Кору обычно сушат на воздухе.
Внешние признаки. Снаружи кора покрыта темно-бурой пробкой; внутренняя поверхность гладкая, красно-бурая; излом грубоволокнистый; вкус очень горький.
При заготовке хинной коры от дикорастущих деревьев сырье классифицируют в зависимости от цвета. Различают следующие сорта:
Качественные реакции. Для идентификации хинной коры используется реакция Грахе: грубый порошок коры помещают в сухую пробирку и нагревают над пламенем горелки. Появляются малиновые пары, а затем малиновые капли дегтя, оседающие на холодных частях пробирки. Кора других деревьев при сухой перегонке образует бурые пары и бурый деготь.
Химический состав. В коре стволов, ветвей и корней содержится до 30 алкалоидов. Их число, процентное содержание суммы и отдельных алкалоидов колеблются в широких пределах в зависимости не только от вида, но и от возраста и условий произрастания. Важнейшими алкалоидами хинного дерева являются хинин, содержание которого в коре достигает 7,5%, хинидин, цинхонин и цинхонидин. Известны гидрохинин, гидрохинидин, купреин, эпихинин, эхинидин и др.
Хинин из хинной коры впервые был выделен русским профессором Ф. Гизе в Харькове, но его работа не была известна в Европе. В 1820 г. хинин был открыт повторно французскими учеными-фармацевтами Пеллетье и Кавенту. Наличие в молекуле хинина хинолиновой части было доказано А. М. Бутлеровым и А. Н. Вышнеградским. Полностью структура хинина была установлена в 1907 г., а синтез осуществлен в 1944 г.
Хинин и хинидин, а также цинхонин и цинхонидин попарно являются стереоизомерами. Все они двухкислотные основания, содержат два третичных N-атома (в кольцах хинолина и хинуклидина), одну вторичную гидроксильную группу и винильную боковую цепь. Хинин и хинидин содержат по одной метоксильной группе, чем отличаются от пары цинхонин-цинхонидин.
Кроме алкалоидов, в коре содержатся хинная и хинно-дубильная кислоты и горький гликозид хиновин, агликоном которого является хиновая кислота - тритерпеновое соединение из группы a-амирина.
Для производства хинина и хинидина наиболее выгодна кора Cinchona Ledgeriana, сумма алкалоидов в которой может достигать (в селекционных сортах) 20%.
Хранение. В сухом месте.
Фармакологические свойства. Хинин оказывает разностороннее влияние на организм человека. Он угнетает терморегулирующие центры и снижает температуру тела при лихорадочных заболеваниях; понижает возбудимость сердечной мышцы, удлиняет рефрактерный период и несколько уменьшает ее сократительную способность; возбуждает мускулатуру матки и усиливает ее сокращения, сокращает селезенку.
Хинин угнетает ЦНС; в больших дозах вызывает состояние оглушения, звон в ушах, головную боль, головокружение; может вызвать нарушение зрения.
Основной особенностью хинина является его противомалярийное действие. По типу действия, он сходен с хингамином (хлорохином), является плазматическим ядом, но уступает ему по активности. Хинин быстро выводится из организма.
Хинидин уменьшает скорость прохождения ионов натрия и кальция через клеточную мембрану; уменьшает возбудимость миокарда, удлиняет рефрактерный период, тормозит проведение импульсов по пучку Гиса. В больших дозах может ослабить сократительную функцию миокарда, нарушить проводимость, вызвать блокаду сердца. Действие хинидина частично связано с торможением окислительных процессов в сердце. Обнаружено также, что под влиянием хинидина меняется обмен ацетилхолина в мышце сердца.
Хинидин оказывает местноанестезирующее (мембраностабилизирующее) действие и вызывает расширение периферических сосудов. Препарат блокирует передачу возбуждения в окончаниях волокон блуждающего нерва в сердце; может приводить к учащению сокращений желудочков сердца.
Хинидин обладает сильной антиаритмической активностью, эффективен при разных видах аритмий, но относительно часто вызывает побочные явления. Вместе с тем в ряде случаев препарат эффективен при недостаточном действии других антиаритмических средств, а при правильном дозировании он безопасен.
Лекарственные средства. Порошок хинина; таблетки хинина гидрохлорида и хинина сульфата по 0,25 и 0,5 г; 50% раствор хинина дигидрохлорида в ампулах по 1 мл. Таблетки хинидина сульфата по 0,1 и 0,2 г.
Применение. Разнообразные лекарства из коры хинного дерева (самое эффективное - инъекционные растворы солей хинина) произвели настоящую революцию в борьбе с малярией, которая была бичом всех влажных теплых мест, пригодных для жизни малярийного комара, разносчика возбудителя этой инфекции. Англичане принудительно заставляли своих солдат, служивших в Индии и других "малярийных" колониях, пить хинную воду ("тоник"), имеющую, как и все лекарства из хинного дерева, очень горький вкус. Чтобы солдаты не выплескивали тоник, в него вливали порцию джина. Так укоренился достаточно распространенный сейчас на Западе обычай пить джин и виски с тоником перед обедом. Хинин и содержащие его напитки действуют на пищеварительную систему как горечь: возбуждают аппетит и усиливают секрецию желез желудочно-кишечного тракта.
Соли хинина широко используются при лечении малярии. В настоящее время хинин в основном используют при устойчивости малярийного паразита к хингамину (и к другим противомалярийным препаратам), так как в ряде случаев, малярийный паразит остается чувствительным к действию хинина. Хинидин применяется в качестве противоаритмического средства при тахикардии и мерцательной аритмии.
Хинин (Chininum). В медицинской практике, применяют следующие соли хинина: хинина гидрохлорид (Chinini hydrochloridum), хинина дигидрохлорид (Chinini dihydrochloridum), хинина сульфат (Chinini sulfas).
При малярии, хинина сульфат или гидрохлорид взрослые принимают внутрь в суточной дозе 1,0-1,2 г (в 2-3 приема) в течение 5-7 дней.
Суточная доза для детей до 1 года - 0,01 г на месяц жизни ребенка (но не более 0,1 г), от 1 года до 10 лет - по 0,1 г на 1 год жизни, от 11 до 15 лет - 1 г, старше 15 лет - доза взрослого. Инъекции хинина детям не рекомендуются ввиду возможности образования некрозов.
В тяжелых случаях малярии дают внутрь взрослым по 1,5 г хинина гидрохлорида в сутки в 2-3 приема.
При злокачественном течении малярии хинина дигидрохлорид вводят глубоко в подкожную жировую клетчатку (но не в мышцы) в 1-й день в дозе 2 г (4 мл 25% или 2 мл 50% раствора хинина дигидрохлорида, двукратно с перерывом между инъекциями 6-8 часов). При крайне тяжелом течении делают первую инъекцию внутривенно, вводя 0,5 г хинина дигидрохлорида, для чего 1 мл 50% раствора препарата, разводят в 20 мл 40% раствора глюкозы или 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенно вводят очень медленно. Раствор предварительно подогревают до +35°С. Вслед за введением в вену вводят 0,5 г (1 мл 50%-раствора) хинина дигидрохлорида в подкожную жировую клетчатку. Остальное количество хинина (1 г) вводят подкожно спустя 6-8 часов.
Перед внутривенным введением необходимо удостовериться, что раньше больной хорошо переносил хинин. При наличии идиосинкразии к хинину внутривенное введение может вызвать внезапную смерть.
При явлениях сосудистой слабости (частый малый пульс, запавшие вены), одновременно вводят под кожу изотонический раствор натрия хлорида и тонизирующие средства: камфору, кофеин, эфедрин, норадреналин, коразол и др.
В последующие дни цикла лечение проводят инъекциями хинина также в дозе 2 г в сутки. По возвращении сознания и при отсутствии поноса хинин назначают внутрь.
Хинин часто вызывает побочные явления: шум в ушах, головокружение, рвоту, сердцебиение, дрожание рук, бессонницу. При идиосинкразии к хинину, уже малые дозы могут вызвать эритему, крапивницу, повышение температуры тела, маточные кровотечения, гемоглобинурийную лихорадку.
Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, указания на дефицит фермента глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы, гемоглобинурийная лихорадка, заболевания среднего и внутреннего уха. Относительные противопоказания: декомпенсация сердечной деятельности и поздние месяцы беременности. При назначении хинина беременным во избежание выкидыша, суточная доза не должна превышать 1 г, причем эту дозу следует делить на 4-5 приемов.
Для возбуждения и усиления родовой деятельности, соли хинина (чаще гидрохлорид) ранее назначали обычно в сочетании с другими родостимулирующими средствами (эстрогены, окситоцин, кальция хлорид и др.). Принимают внутрь по 0,1-0,15 г 4-6 раз в день (через 15-30 минут после приема других препаратов). При гипотонии матки в раннем послеродовом периоде иногда вводят внутривенно 1-3 мл 50% раствора хинина дигидрохлорида в 20 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.
В настоящее время, в связи с появлением новых эффективных средств, хинин в акушерской практике не применяют.
В связи со способностью понижать возбудимость сердечной мышцы и удлинять рефрактерный период, хинин ранее использовали для лечения и предупреждения экстрасистолий, обычно в сочетании с препаратами наперстянки. Для предупреждения приступов пароксизмальной тахикардии, назначали длительно (по 7-10 дней в месяц) по 0,1 г хинина гидрохлорида внутрь 2-3 раза в день. При приступах пароксизмальной тахикардии иногда прибегали к внутривенному введению раствора хинина дигидрохлорида: вводили медленно 1-2 мл 50% или 2-4 мл 25% раствора.
В настоящее время относительно широкое применение в качестве анти- аритмического средства имеет изомер хинина хинидина сульфат.
Хинидин (Сhinidinum). В медицинской практике применяют хинидина сульфат (Сhinidini sulfas). Назначают хинидин для купирования приступов и особенно для профилактики рецидивов мерцательной аритмии, а также при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, частой экстрасистолии и желудочковой тахикардии.
Принимают хинидина сульфат внутрь (за ЗО минут до еды) в виде таблеток. Максимальный антиаритмический эффект развивается при этом через 2-3 часа, действие продолжается 4-6 часов.
Предложены различные схемы применения хинидина. Ранее назначали хинидин, начиная с небольших доз (0,1 г) по нескольку раз в день (6 раз) с постепенным увеличением дозы до 0,25-0,3 г также по 6 раз в день. Однако изучение фармакокинетики хинидина показывает, что начинать надо с относительно высоких доз, чтобы достичь оптимальной концентрации препарата в крови (3-6 мкг/мл).
В Кардиологическом центре РАМН разработана следующая схема лечения аритмий при ИБС: на первый прием назначают 0,4 г, затем, если приступ не купировался, - по 0,2 г каждый час до прекращения приступа или до достижения общей дозы хинидина 1 г. При отсутствии побочных явлений первая доза при следующем приступе может быть увеличена до 0,6 г.
При частых приступах желудочковой аритмии хинидин назначают по 0,4-0,6 г каждые 2-3 часа.
При всех схемах его применения суточная доза (для взрослых) не должна превышать 4 г.
При использовании хинидина необходимо тщательно следить за состоянием больного, повторно проводить электрокардиографические исследования. Возникновение резкой брадикардии, появление и нарастание признаков сердечной недостаточности требуют отмены препарата.
При передозировке хинидина и индивидуальной повышенной чувствительности могут наблюдаться угнетение сердечной деятельности, трепетание предсердий с желудочковой тахикардией и так называемый хинидиновый шок, связанный с асистолией и тяжелыми нарушениями ритма желудочков. Для предупреждения "хинидинового шока" рекомендуется регистрация ЭКГ перед каждым приемом препарата, когда суточная доза достигает 0,8-1 г и требуются ее дальнейшее увеличение, а также одновременное назначение эфедрина по 0,0125 г (12,5 мг) на каждые 0,2 г хинидина. Возможны также снижение артериального давления, ото- и миелотоксическое действие, тошнота, рвота, понос, диплопия, аллергические кожные реакции.
При лечении длительной мерцательной аритмии хинидином могут возникнуть тромбоэмболические осложнения, поэтому рекомендуется одновременно назначать антикоагулянты.
Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату (идиосинкразия); полная и неполная атриовентрикулярная блокада; беременность; наличие в анамнезе тромбоцитопенической пурпуры в связи с предшествующим приемом хинидина.
Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, выраженная гипотензия (в том числе при остром инфаркте миокарда). Не следует применять при аритмиях, связанных с интоксикацией сердечными гликозидами.